VERTİGO

VERTIGO

Vertigo, kisaca hareket illüzyonu veya halüsinasyonu olarak tarif edilir.

Aralarinda kesin sinirlar olmamasina ragmen degisik isimlerle anilan denge

bozukluklari vardir. Bunlar dizziness, unsteadiness ve lightheadedness olarak

sayilabilir. Bu bozukluklar hastalar tarafindan "düsecek gibi oluyorum", "yer ayagimin

altindan kayiyor", "cisimler yer degistiriyormus gibi geliyor', "basim sanki omuzlarimin

üstünde degil" gibi cümlelerle ifade edilir. Tüm bu denge bozukluklarindan vertigo

olarak bahsedilecektir.

Vertigonun etyolojisinde periferik veya santral vestibüler patolojiler, visüel

hastaliklar, serebellar, piramidal, kardiyak veya metabolik hastaliklar rol oynayabilir.

Bu nedenle vertigolu hastalarin çok dikkatle incelenmesi gerekmektedir.

Anamnez vertigolu hastalarda çok önemlidir. Vertigonun özellikleri, birlikte

bulunan diger semptomlar, özgeçmis arastirilmalidir. Mutlaka sorulmasi gereken

sorular sunlardir:

Oda mi dönüyor yoksa düsme hissi mi mevcut ?

Bayilma veya bilinç kaybi oluyor mu ? . Yürüyüs bozukluklari var mi ?

Bas dönmeniz ne zaman basladi ?

Sürekli mi yoksa ataklar halinde mi oluyor ?

Ataklar halindeyse bir atak ne kadar sürüyor ?

Ataklar hangi durumlarda oraya çikmaktadir ?

Ataklar arasinda tamamen normal misiniz ?

Birlikte isitme kaybi veya kulak çinlamasi var mi ?

Birlikte bulanti - kusma var mi ?

Bas dönmesinin ortaya çiktigi veya arttigi pozisyonlar var mi ?

Daha önce böyle tikayetleriniz oldu mu? . Sigara veya alkol içiyormusunuz?

Kafa travmasi veya herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi?

Sizce bu sikayetin sebebi nedir?

Bu sorulara alinan cevaplara göre eklenecek sorularla bas dönmesinin sekli

veya etyolojisi hakkinda bir fikir edinilebilir. Anamnezi takiben su degerlendirmeler,

süphelenilen ön taniya göre seçilerek yapilir.

Otolaringolojik muayene

Nörolojik muayene

Vestibüler fonksiyon testleri

Odyolojik tetkikler

Rutin biyokimyasal tetkikler

EKG, EEG, CT, MRI

VERTIGONUN GENEL TEDAVISI

Vertigo tedavisi etyoloji belirlenebilirse buna yöneliktir. Ancak siklikla belirgin bir

sebep bulunamadigi için tedavi nonspesifik olarak yapilir.

Predispozan faktörlerin ortadan kaldirilmasi: Hastadaki mevcut stresin

önlenmesi, alkol ve sigara içilmesinin yasaklanmasi, kafein ve tuz kisitlamasi

hastanin sikayetlerini azaltabilir. Ayrica vertigoyu ortaya çikaran pozisyon ve diger

faktörler belirlenmisse bunlardan kaçinilmalidir.

Ilaç tedavisi: Bazi vestibüler sedatif ilaçlar vertigonun nonspesifik tedavisinde

kullanilirlar. Bunlar arasinda dimenhidrinate, cyclizine, diazepam, proklorperazine

kullanilabilir. Stria vaskülaris mikrosirkülasyonunu düzenleyerek endolenf

sirkülasyonunu da etkileyen betahistine (Betaserc) özellikle Meniere hastaliginda

etkilidir. Bilateral isitme kaybi ile birlikte olan vertigolarda streptomisin veya

gentamisin gibi ototoksik ilaçlar, parenteral olarak verilebilir. Ilaç tedavisi ile beraber

yatak istirahati ve fazla isik ile gürültülü ortamlardan uzak durmasi saglanmalidir.

Cerrahi tedavi: Cerrahi tedavi uzun süreli medikal tedaviye cevap vermeyen

durumlarda endikedir. Genel olarak cerrahi tedavi tek tarafli vakalarda uygulanir.

Vertigonun cerrahi tedavisi destrüktif ve konservatif olmak üzere ikiye ayrilir.

Konservatif cerrahide isitme korunurken, destrüktif cerrahi de mevcut isitme feda

edilir. Konservatif prosedürler arasinda, eksploratif timpanotomi, endolenfatik sac

cerrahisi, vestibüler sinir kesilmesi, singüler nörektomi sayilabilir. Destrüktif cerrahi

olarak ta transkanal ya da translabirentin labirentektomi yapilir.

Eksploratif timpanotomi; Perilenfatik fistül düsünüldügünde basvurulan bir

yöntemdir. Oval ve yuvarlak pencere bölgesi arastirilir. Lokal anastezi hem kanamayi

azaltir hem de hastaya valsalva manevrasi yaptirarak fistül yerinin tesbiti imkani

saglar. Orta kulaga timpanomeatal flep kaldirilarak girilir. Fistül tesbit edilirse fasia,

perikondrium, veya yag dokusu ile kapatilir.

Endolenfatik sac cerrahisi: Endolenfatik hidrops durumlarinda kullanilan bir

yöntemdir. Sadece dekomprasyon yapilir veya kese ile mastoid kavite ya da

subaraknoid bosluk arasinda sant olusturulur. Sant için keseye insizyon yapilir.

Silikon bir tüpün bir ucu keseye, diger ucu subaraknoid bosluk veya mastoid kaviteye

yerlestirilir. Subaraknoid sant yapildiginda serebrospinal sivi kaçagi olma riski oldugu

için temporal kas, kese üzerine sütüre edilir.

Vestibüler sinir kesilmesi; End - organdan gelen impuluslari önler. Orta fossa

yaklasimi, retrolabirentin yaklasim veya retrosigmoid yaklasim ile vestibüler sinire

ulasilir. Prosedür sirasinda koklear fonksiyonlar ABR ile degerlendirilir ve korunur.

Singular nörektomi; postertör ampüller sinirin selektif olarak kesilmesidir.

Hallpike testi ile klasik nistagmus bulgulari tespit edilen BPPV'da uygulanir. Ancak

cerrahiden önce I yil medikal tedavi ve pozisyonel egzersizler denenmis olmalidir.

Transkanal Labirentektomi; Isitme fonksiyonunu korumayan bir yöntemdir.

Timpanomeatal flep ile orta kulaga girilir. Kemikçikler çikarilir. Stapes tabani da

çikarilarak bir hook ile vestibuluma girilir ve tüm nöroepitel alinir. Bu asamadan sonra

bazi cerrahlar vestibulum içine streptomisin emdirilmis gelfoam koyarak ameliyati

sonlandirirken bazi yazarlar, promontoriumu turlayarak oval ve yuvarlak pencereyi

birlestirirler.

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV): Sadece spesifik bas

pozisyonuyla ortaya çikan, siklikla siddetli ve kisa süreli vertigo ile karakteristiktir.

Utricüler ve saccüler otokoniden kaynaklanan kalsiyum karbonat kristalierinin

posteriör semisirküler kanal cupulasini tutmasi sonucu ortaya çikar. Bu duruma

cupulolithiasis adi da verilir. Bu hastaligin teshisi anamnez ve fizik muayene ile

konur. Hastanin vertigo ve nistagmusu Hallpike manevrasi ile ortaya çikarilir.

BPPV'nin kesin etyolojisi belli degildir. Bazen kafa travmalarini, vestibüler nöriniti

veya stapedektomiyi takiben ortaya çikabilir. Semptomlar genellikle aylar veya bir kaç

yilda sonlanir. Kroniklesme çok seyrektir.

Tedavi izlem ile cerrahi müdahele arasinda degisir. Vakalarin çogu baslangiçtan

sonra bir kaç ay içinde spontan iyilestigi için tedavi gerektirmez. Küçük bir kismi 1 yili

asar. Medikal tedavide vestibüler supresanlar verilebilir. Posteriör semisirküler

kanaldaki kristalleri düsürmek için bazi manevralar denenmistir. Bu manevralarla

vertijinöz belirtilerin % 85'inin ortadan kalktigi bildirilmittir.

Cerrahi tedavi olarak singüler nörektomi, vestibüler nörektomi ve posteriör

semisirküler kanal oklüzyonu yapilmaktadir. Labirentektomi ise BPPV'de isitme kaybi

olmadigi için baska bir sebeple olan isitme kaybi varsa yapilir.

Perilenf Fistülü: Perilenf fistülü; perilenfatik boslugun bir baska boslukla

normalde olmayan bir baglantisi olmasidir. Bu baglanti seyrek olarak endolenfatik

boslukla olsada genellikle orta kulak boslugunadir. Perilenf fistülü genellikle oval

pencere rüptürü sonucu olur. Etyolojisinde genellikle KOM komplikasyonu veya

stapedektomi, kafa travmasi, barotravma veya fizik egzersizler soniicu olusan basinç

degisiklikleri gibi travmalar rol oynar. Bazen kuvvetli bir öksürük, burun sümkürme

veya agir kaldirma bile perilenf fistülüne neden olabilir. Perilenf fistülü koklear ve

vestibüler semptomlara yol açar. Hem isitme esikleri hem de konusmayi ayirt etme

skorlari fluktuasyon gösterebilir. Hasta Trandelenburg pozisyonunda 30 dakika

tutulduktan sonra isitme esikleri ve konusmayi ayirt etme skorlarindaki düzelme fistül

lehinedir. Buna Fraser testi denir. Vertigo, BOS basincindan artmaya neden olan

burun sümkürme veya agir kaldirma gibi hareketleri takiben siddetlenir. (Hennebert

Fenomeni). Vestibüler testlerin sonuçlari teshis koydurucu degildir. En sik görülen

bulgu tutulan kulakta kalorik cevabin azalmasidir. En faydali testlerden biride fistül

testidir. DKY'ye basinç verildiginde hasta kulaga vuran nistagmus fistül lehinedir. Son

yillarda orta kulaktan alinan sivida serbest aminoasitlerin saptanmasida perilenf

sivisini, orta kulak sekresyonlarindan ayirmada kullanilmaktadir.

Perilenf fistülü düsünülen hastanin tedavisi konservatif olarak baslar. Yatak

istirahati, basin yükseltilmesi, laksatif verilmesi, agir kaldirma, burun sümkürme gibi

hareketlerin önlenmesi, isitme ve vestibüler fonksiyonlarin moniterizasyonu tedavinin

ilk basamagini olusturur. 10 -l4 gün içinde vestibüler semptomlarin devam ettigi veya

isitme kaybinin kötülestigi hastalara cerrahi müdahele uygulanir.

MSS etkileyen bir çok hastalik vertigo ve dengesizlige yol açarak periferik

vestibüler hastaliklari taklit edebilirler. Vasküler hastaliklar: Vestibüler sistemin kan

akimindaki bozukluklar, santral nedenli vertigolarin en sik sebebidir. Spazm,

tromboz, emboli. hemoraji vasküler patolojilerin kaynagi olabilir.

Vertebro-basiller Yetersizlik:Vertebro- basiler yetersizlik özellikle yaslilarda

vertigonun sik görülen bir sebebidir. Genellikle subclavian, vertebral veya basiler

aiterin aterosklerozu sonucu ortaya çikar. Vertebrobasiler yetersizligin en önemli

bulgusu vertigodur. Vertigonun baslangici degiskendir ancak genellikle bir kaç dakika

içinde düzelir. Siklikla bulanti kusma ile beraberdir. Bunun disinda visüel illüzyon ve

halüsinasyonlar, düsme ataklari, görme alani defektleri, diplopi ve bas agrisi olabilir.

Teshiste anjiografi yararlidir ancak rutin olarak yapilmamaktadir. Klinik muayene ve

diger sebeplerin ekarte edilmesi tani için önemlidir. .Vertebrobasiler yetersizlik

tedavisinde diabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi risk faktörleri ortadan

kaldirilmalidir. Ayrica antikoagülan tedavi veya endarterektomi gibi bir cerrahi

tedavide gerekebilir.

Serebellar Infarkt: Vertebral arter, posteroinferiör serebellar arter,

anteroinferiör serebellar arter veya süperiör serebellar arterin oklüzyonlari, beyin sapi

tutulumu olmadan serebellar infarkta yol açabilir. Bu durumda ilk bulgular siddetli

vertigo, kusma ve ataksidir. Beyin sapi bulgulari olmadigi için periferik vestibüler bir

hastalik ile karisabilir. Ataksi ve paretik nistagmus gibi serebellar bulgular ayirici tani

için önemlidir. Kesin tani MRI ile konur. 24 -96 saatlik bir latent dönemden sonra

beyin sapi bulgulari da ortaya çikar.

MSS Tümörleri:MSS Tümörleri basi veya destrüksiyon sonucu vestibüler

bulgulara yol açabilirler. Bu bulgularin türü ve siddeti tümörün yerlesimine, yayilimina

ve boyutuna baglidir. Serebellopontin köse tümörleri disindaki MSS tümörleri

genellikle baska nörolojik bulgulara da yol açtigi için KBS hekiminden önce bir

nörologa basvururlar. Serebellum tümörleri yavas ilerleyen vertigo, ataksi veya

inkoordinasyona neden olurlar. Serebrospinal sivi sirkülasyonunu engelleyerek kafa

içi basinç artisina neden olabilirler. Akustik nöroma, meningioma, kolesteatoma,

araknoid kist gibi serebellopontin köse tümörlerinde ise hastanin ilk ve en önemli

bulgulari isitme ve vestibüler sistem ile ilgili oldugu için önce KBB hekimi tarafindan

görülürler.

Multipl Skleroz: Multipl Skleroz (MS) etyolojisi bilinmeyen genellikle 3 veya 4.

dekatta baslayan demiyelinizasyona yol açan bir hastaliktir. Klinik bulgulari arasinda

görme kaybi, diplopi, yürüyüs ataksisi, tremor sayilabilir. Vakalarin % 5'inde vertigo

ilk semptomdur. Isitme kaybi hastaligin seyri sirasinda görülebilir. Ani baslangiçli

veya ilerleyici olabilir. Pure - tone odyometri bulgulari normal olabilir. Ancak akustik

refleksin alinamamasi ya da refleks decay testinin pozitif olusu, tone decay testinde

30 dB'in üstünde bir sonuç alinmasi, ABR'de V. dalga latency süresinin uzamasi,

amplitüdün düsmesi, I- V intervalinin uzamasi gibi bulgular saptsinir.Teshis BOS

bulgulan ve MRI ile konur. Kesin bir tedavisi yoktur.

NOT: Vertigo yapan nedenlerden Menier hastaligi ve Vestibüler Nörinit için

Menier hastaligi

Vestibüler Nörinit