MEME HASTALIKLARI
Normal anatomi ve fizyolojik değişiklikler:
Meme, deri ve subkutan yağ dokusu ile kaplanmış modifiye bir ter bezidir. Göğüs duvarında pektoral adaleye dayanmıştır ve bir fasya ile ondan ayrılır. Organın morfofonksiyonel uniti tek bir glanddır. Kompleks dallanma gösteren yapısı iki esas kısma ayrılır.
1. Terminal duktus lobüler ünit (TDLU)
2. Büyük duktus sistemi
TDLU, lobül ve terminal duktustan oluşur ve bezin sekretuar kısmını oluşturur. TDLU den sonra subsegmental duktus, segmental duktus ve daha sonra da meme başının hemen altında fuziform bir genişleme yaparak laktiferöz sinusu oluşturarak laktiferöz duktusla meme başına açılır (Resim 1).
TDLU de lobül yapısı içinde, asinuslar ve arasında miksoid hormonlara duyarlı elastik lifler içermeyen bağ dokusu bulunur. Büyük duktus sisteminde ise elastik lifler fazladır ve stroma azdır.
Memenin tüm duktal ve lobüler sistemi özel iki tip epitel hücre tabakası ile döşelidir. Lümene bakan epitel tabakası basitçe epitel olarak isimlendirilir, sekresyon ve absorbtif fonksiyon görür. Dıştaki hücreler ise myoepitelyal hücreler olarak isimlendirilir. Bu iki hücre tipi farklı elektronmikroskobik ve immunohistokimyasal özelliklere sahiptir. Epitel hücreleri keratin ve EMA ile pozitif, myoepitelyal hücreler ise aktin pozitiftir. Bu iki hücre arasında bazen ara hücreler ya da bazal berrak hücreler bulunur. Bunların myoepitelyal hücrelerin prekürsörleri olduğu düşünülmektedir.
Normal memede az miktarda endokrin hücreler de vardır.
Tüm glandüler epitelyal sistem devamlılık gösteren bir bazal membrana dayanır.
Meme dokusu yaşam boyunca hormonal ve diğer etkilere belirgin reaksiyonlar gösterir. Puberteden önce immatür görünümde, reprodüktif yaşamda tam olarak gelişmiş bir meme dokusu halinde ve menstrüel siklus sırasında hormonlara bağlı olarak değişiklikler gösterir. Laktasyon sırasında aktif sekresyon yapar. Postmenopozal dönemde ise meme dokusu involusyona uğrar. Bu gerileme esas olarak epitel ve özel stromayı tutar.
Meme glandüler ünitinin iki esas kısma bölünmesinin nedeni hastalıklarla olan ilişkisidir. TDLU, fibrokistik hastalık, duktal hiperplazi ve karsinomların çoğunun köken aldığı yerdir. Buna karşılık büyük duktus sisteminden soliter papillomlar ve duktus ektazileri gelişir.
HASTALIKLARI
EKTOPİ:
Meme dokusu keskin sınırlı bir organ olmadığı için, izole meme lobülleri bazen bu standart anatomik sınırların dışında görülebilir. Örneğin aksillada olduğu gibi. Ayrıca ektopik meme dokusu aksiller lenf bezlerinde, ingiunal bölgeden aksillaya kadar uzanan süt çizgileri boyunca ve sık olarak da göğüs duvarı ile vulvada görülür.
İNFLAMATUAR ve İLİŞKİLİ LEZYONLAR
MEME DUKTUS EKTAZİSİ:
Vakaları çoğu postmenopozal dönemdeki kadınlarda görülür. Klinik olarak meme başının içeri doğru çekilmesi ve bu nedenle invaziv karsinomla karışması önemlidir. Ayrıca %20 vakada meme başı akıntısı vardır.
Mikroskobik olarak büyük duktuslarda genişleme, lümende yağlı bir madde ve duvarda elastik lifleri içeren fibröz kalınlaşma vardır. Kalsifikasyon yoktur. Luminal materyel duktus dışına kaçarsa, plazma hücreleri, lenfositler ve histiositlerden oluşan şiddetli bir iltihabi hücre infiltrasyonu oluşturur (Resim 2). Bazen plazma hücreli mastit olara da adlandırılır.
YAĞ NEKROZU:
Yağ nekrozunun mikroskobik özelliklerini taşıyan bu durum iki farklı şekilde görülür.
- Sekonder olarak meme duktus ektazisinde ve daha az olarak da büyük kistlerle seyreden fibrokistik hastalıkta, genişlemiş duktusların parçalanması ve luminal içeriğin doku nekrozu, sekonder iltihabi hücre infiltrasyonu oluşturması sonucunda ortama histiositlerin gelmesi ile oluşur.
- Travmatik (kaza ya da cerrahi girişim) yağ nekrozu, Esas yağ nekrozu ismi belki de bu grup olaylara verilmelidir. Sıklıkla yüzeyel subkutan dokuyu tutar. Meme parankiminde görülmez. Vakaların yaklaşık yarısında 1-2 hafta öncesine uzanan bir travma hikayesi vardır. Derinin gerilmesi nedeniyle hastalık klinik olarak bir karsinomu anımsatır. Uzun süren vakalarda nodül sertleşir ve fibrotik bir hal alır. Hemoglobinden köken alan pigmentler nedeniyle rengi kavuniçi-kahverenklidir.
Mikroskobik olarak, yağ dokusunda nekroz, lipidli histiositler ve diğer iltihabi hücreler görülür (Resim 3).
BENİGN PROLİFERATİF MEME HASTALIKLARI
Meme parankiminin proliferatif değişikliklerini içeren bu grup hastalıklar oldukça kompleks ve birbirleriyle ilişkilidir. Çoğu gerçek bir neoplazmdan çok hormon ilişkili hiperplastik lezyonlardır. Bazıları, tipik fibroadenomda olduğu gibi ilk bakışta tanınır. Diğerleri ise klinik, gross ve mikroskopik düzeyde karsinom ile ayırıcı tanı gerektirir. Ayrıca bir kısmı da malignite gelişimi ile ilgili olabilir, ancak bu konu oldukça tartışmalıdır.
FİBROADENOM:
Büyük olasılıkla isminden anlaşıldığı gibi, benign bir mikst tümör değil ancak stromal ve glandüler dokuların lokalize nodüler bir hiperplazisidir.
Vakaların çoğu 20-35 yaş arasındadır. Gebelikte boyutlarında artma, yaş ilerledikçe azalma görülür. Genellikle tektir, %20 multipldir.
Makroskopik olarak, genellikle keskin sınırlı, sert ve 3 cm. den küçüktür. Kesit yüzü solid, gri-beyaz, kabarık, girdap benzeri alanlar ve yarık tarzında yapılar içerir.
Mikroskopisi glandüler ve bağ dokusu miktarına bağlı olarak değişkenlik gösterir.Duktus, tübül ve yarık benzeri alanlar küboidal ya da alçak kolumnar hücrelerle döşelidir. Bu hücrelerin nükleusları üniform ve yuvarlaktır. Bunlar myoepitel hücre tabakasına dayanır. Stroma genellikle asit mukopolisakkaritlerden zengin gevşek bir bağ dokusundan oluşur (Resim 4). Ancak bazen yoğun bağ dokusu da olabilir. Elastik doku yoktur, bu da lezyonun TDLU kökenli olduğunu gösterir. Stromanın hücreselliği vakadan vakaya değişir, ancak belirgin hipersellüler lezyonlarda alternatif tanı olarak fillodes tümör düşünülmelidir.
Fibroadenomum mikroskopik yapısında daha az görülen bulgular olarak, stromada hyalinizasyon, kalsifikasyon, ossifikasyon, dev hücreleri, yağ dokusu, düz kas, kıkırdak, miksoid değişiklik, hemorajik infarktüs, epitelde apokrin metaplazi, skuamöz metaplazi ve laktasyonel değişiklikler görülebilir.
Fibroadenomda genç yaş, büyük boyut ve hipersellülarite:
Bu farklı tip adolesanlarda görülmeye eğilimlidir. Büyük boyutlara ulaşır (10 cm. ve üzeri), glandlarda ve stromada hipersellülarite görülür. Bu tür lezyonlara jüvenil fibroadenom, dev fibroadenom, sellüler fibroadenom gibi isimler verilir. Hipersellülarite epitelde olduğu zaman şiddetlidir ve atipik hiperplazi gösteren fibroadenom adını alır.
Fibroadenomlarda malign transformasyon vakaları %0.1 inde görülür ve genellikle epitelyal komponenti tutar. Çoğu lobüler karsinoma insitu şeklindedir.
TÜBÜLER ADENOM
Genç yetişkinlerde, soliter, iyi sınırlı sarı-kavuniçi sert bir kitle şeklindedir.
Mikroskopisi, tek sıralı epitel hücreleri ile döşeli küçük tübüler yapılardan oluşur. Myoepitel hücreleri belirsizdir, stroma azdır.
LAKTASYON ADENOMU
Gebelik ya da laktasyon döneminde görülür. Tek ya da multipl olabilir. Laktasyondaki memenin lokalize bir hiperplazisidir.
Makroskopik olarak, iyi sınırlı ve lobüledir. Kesit yüzü gri-kavuniçidir. Nekrotik değişiklikler sıktır.
Mikroskobisinde, prolifere bezlerin aktif sekresyon yapan küboidal hücrelerle döşeli olduğu görülür.
İNTRADUKTAL PAPİLLOM
Ortalama yaş 48 dir. Genellikle büyük, bazen de küçük duktuslardan gelişir.
Makroskopik olarak, lümen içine doğru gelişen polipoid bir kitle şeklindedir. Büyükleri ve subareolar yerleşimli olanlar kanlı meme başı akıntısına neden olurlar. Boyutları 3 cm. yi geçmez, yumuşak, parçalanabilir özellikte ve kanamalıdır. Duktuslar genişlemiştir. Genellikle soliterdir, % 10 u multipldir. Bunlar daha genç hastalarda görülür, daha küçük duktusları tutar, meme başı akıntısı yoktur, 1/4 ü bilateraldir ve daha fazla malignite riski taşırlar.
Mikroskopik olarak, duktus lümenine doğru kompleks dallanma gösteren papiller yapılar vardır. Papiller yapıların ortasında fibrovasküler bir stroma ve çevresinde iki sıralı hücre tabakası izlenir.
JÜVENİL PAPİLLOM
Çocuklarda ve daha az olarak da genç yetişkinlerde görülür. İsminde papillom kelimesi olmasına karşın, papillomlarda görülen fibrovasküler stromanın olmayışı ve lümene doğru gelişen proliferasyonun sadece epitelden ibaret oluşu, bu lezyonun epitelyal hiperplaziler başlığı altında incelenmesini gerektirir.
MEMEBAŞI ADENOMU
Dördüncü ve 5. dekadda sık görülür. Tek taraflıdır. Meme başından seröz ya da kanlı bir akıntıyla birliktedir. Klinik olarak Paget hastalığı ile karışır.
Mikroskobik olarak, duktal yapılarda belirgin papillomatöz değişiklikler vardır. Stroma oldukça yoğundur.
FİBROKİSTİK HASTALIK
Memenin fibrokistik hastalığı (FKH), sıklığı, bazı tiplerinin klinik, radyolojik, gross ve mikroskobik olarak karsinomu takit etmesi ve karsinomla olan ilişkisi nedeniyle oldukça önemlidir. Eskiden kullanılan adları, kistik hastalık, kistik mastopati, kistik hiperplazi, meme displazisi, mazoplazi, kistitis kronika sistikadır.
Yirmibeş-kırkbeş yaşları arasında sıktır. Hormonlar gelişiminde rol oynar ancak tam patogenezi bilinmemektedir. FKH sıklıkla bilateraldir, esas olarak TDLU i tutar. Çok sayıda morfolojik değişiklik içerir.
- Kist formasyonu: Makroskopik ya da mikrokopik olabilir. Kist sıvısı sarı ya da berraktır. Bazen mavimsi refle veren bir içerik olabilir. Kisti döşeyen epitel basıktır, duvarda fibröz doku artımı vardır. Kistlerin rüptürü ile çevrede mononükleer hücre infiltrasyonu görülür.
- Apokrin metaplazi: Çok sık görülen bir değişikliktir. Kistleri ve duktusları döşer. Hücreler geniş granüler, asidofilik sitoplazmalı, orta büyüklükte nükleuslu ve belirgin nükleolusludur.
- Fibrozis: Sık görülen bir değişikliktir.
- Kronik iltihap: Enfeksiyonla bir ilişkisi yoktur. Kistlerin rüptürü ve sekresyonun stromada oluşturduğu reaksiyondur. Çoğunlukla lenfosit, plazma hücreleri, köpüklü histiositler ve daha az olarak diğer iltihabi hücrelerden oluşur.
- Adenozis: Glandüler komponentteki sayıca artım için kullanılan bir terimdir. FKH ve diğer bazı meme hastalıklarında sıkça görülür.
- Fibroadenomatoid değişiklik: Nadir görülen bir değişikliktir. Küçük çok sayıda fibroadenomları içerir.
- Epitelyal hiperplazi: FKH'ın karsinomla ilişkisi ve karışması bakımından en önemli komponentidir. Basit ve atipik epitelyal hiperplazi olarak ikiye ayrılır.
- Basit hiperplazide, duktus lümenine doğru prolifere olan hücreler, epitel, myoepitel ve apokrin hücrelerden oluşan bir polimorfizm gösterirler. Hafif, orta ve şiddetli hiperplazi olarak üçe ayrılır. Hafif hiperplazinin daha sonradan invaziv bir karsinom gelişimi için risk taşımadığı kabul edilmektedir. Orta ve şiddetli hiperplazinin daha sonradan invaziv bir karsinom gelişimi için risk taşıdığı bilinmektedir.
- Atipik hiperplazide, tek bir hücre tipi prolifere olur. Hücrelerde atipi ve mitoz vardır. Ayrıca yapısal değişiklikler görülür. Daha sonradan invaziv bir karsinom gelişimi için risk, basit hiperplaziye oranla daha fazladır.
KARSİNOM
GENEL ÖZELLİKLER
İnsidans
Meme karsinomu, kadınlarda görülen en sık malign tümördür ve kadınlardaki kanser ölümlerinin de başında gelir.
Amerika Birleşik Devletlerinde, her yıl yüz bin yeni vaka ve otuz bin hasta ölümü görülür. İnsidans, K. Amerika ve K. Avrupa'da yüksek, G. Avrupa ve Latin Amerika'da orta, Asya ve Afrika'da düşüktür.
Meme karsinomu gelişmesinde en önemli belirleyici, genetik olarak uygun bir zeminde, yüksek doz ve/veya uzun süreli östrojene maruz kalmaktır.
Risk faktörleri:
- Hastanın doğum yeri. İnsidans konusunda açıklanmıştır.
- Aile hikayesi. Birinci derece akrabalarında meme kanseri olanlarda risk normal popülasyona göre 2-3 kat artmıştır. Meme karsinomunun herediter formundan sorumlu genlerden biri krozom 17q ve BRCA 1 olarak, diğeri de kromozom 13q12-13 de yer alır ve BRCA 2 olarak ismledirilir. Bu iki gen birlikte ailesel meme kanserinin 2/3 ünü oluşturur veya kabaca tüm vakaların % 5 ini oluştururlar.
- Menstrüel ve reprodüktif hikaye. Kastre edilen kadınlarda nadir görülür. Otuzbeş yaşından önce ooforektomi geçirenlerde risk, 1/3 oranında azalır. İlk çocuğunu 18 yaşından önce doğuranlarda, 30 yaş civarıda doğuranlara göre risk, 1/3 oranında azalır.
- Fibrokistik hastalık ve epitelyal hiperplazi. Bu değişiklikler ve meme karsinomu arasındaki tartışmalı ilişkiden daha önce söz edilmişti.
- Eksojen östrojenler. Bazı serilerde 2.5 kat risk artışı, diğer bazı serilerde ise 2-9 kat risk artışı bildirilmiştir.
- Kontraseptif ajanlar. Risk artışı yoktur.
- İyonizan radrasyon. Artmış risk vardır.
- Meme büyütme. Risk artışı yoktur.
- Diğerleri. Meningiom ve meme karsinomu arasındaki birliktelik belirtilmiştir. Ataksi-telenjiektazi sendromlu hastalarda meme kanseri riski artmıştır.
Lokalizasyon:
Meme karsinomlarının % 50 si üst dış kadranda, % 15 i üst iç kadranda, % 10 u alt dış kadranda, % 5 i alt iç kadranda, % 17 si santral bölgede ve % 3 ü de diffüz ya da multifokal olarak yerleşir.
Multisentrite.
Multisentrite, dominant kitlenin bulunduğu kadran dışında bir tümör kitlesinin bulunduğu durumlar için kullanılan bir terimdir. Genel olarak invaziv karsinomlarda % 13.4 oranında bulunur. Lobüler karsinomda, duktal karsinoma oranla daha sıktır.
Bilateralite.
Lobüler karsinoma in situ da % 25-50 ye varan seriler bildirilmiştir. Tümör senkron ya da metakrondur.
TANI
Klinik inceleme
Özellikle palpasyon, eskiden beri bilinen değerli bir tanı yöntemidir. Doktor ya da hastanın kendisi tarafından yapılabilir. Ancak hassaslığı ve ayırabilme gücü sınırlıdır. Mammografide tespit edilen tümörlerin sadece % 60 ı palpabldır. Klinik izlenim olarak benign düşünülen vakaların % 15 i ve malign düşünülen vakaların da % 10 u yanlıştır. Klinik değerlendirme aksiller lenf bezleri için de hatalar taşımaktadır. Klinik olarak negatif kabul edilen lenf bezlerinde, mikroskobik incelemede % 40 pozitiflik bulunur. Klinik olarak pozitif kabul edilen lenf bezlerinin mikroskobik incelenmesinde de % 15 vakada pozitiflik söz konusudur. Sonuç olarak aksiller palpasyonda hata oranı % 30 lar civarındadır.
Mammografi
Yaygın kullanılmasıyla birlikte, 1-2 mm. civarındaki tümörler bile tespit edilebilmektedir. Tanı yöntemi özellikle kalsifikasyonun varlığına dayanmaktadır. Tüm meme karsinomlarında kalsifikasyonun görülme oranı da ortalama olarak % 50-60 civarındadır, benign meme hastalıklarında da % 20 oranında görülür. Negatif mammogram bir karsinomun varlığını ekarte ettirmez, çünki, palpabl tümörlerin % 20 si bu teknikle görülmeyebilir. Yanlış pozitif ise çok düşüktür (% 1). Mammografi çalışmalarında radyolog, cerrah ve patolog birlikte çalışmalıdır.
Sitoloji
İki şekilde elde edilir. Birincisi meme başı akıntısından, diğeri ise ince iğne aspirasyon sitolojisi (İİAS) adı verilen yöntem kullanılarak. Meme başı akıntısı fazla değerli değildir. İİAS ise oldukça değerlidir. Hassaslığı % 87, spesifitesi % 100 civarındadır.
Kalın iğne biopsisi
Büyük lezyonlarda daha hassastır. Bu hassaslığı % 75-90 civarındadır.
Açık biopsi ve frozen kesit
Uzun yıllar meme kitlelerine standart yaklaşım, açık biopsi, arkasından frozen kesit ve eğer tanı karsinom ise mastektomi şeklindeydi. Bu durum son yıllarda birçok faktöre bağlı olarak değişmeye başlamıştır. Bu faktörlerin başında tanı koyulduktan sonra, tedavi konusunda hastanın da görüşünü almak ve ona riskleri, prognozu, karşılaşacağı durumları anlatmak gelmektedir. Ayrıca biopsi ve mastektomi arasında geçen gün ve hatta haftaların prognozu etkilemediği görüldü ve İİAS nin artarak kullanılması söz konusu oldu. Bu nedenlerle frozen kesit tekniği kullanımı giderek azalmaya başladı.
Frozen kesit, doğruluğu yüksek bir prosedürdür. Yanlış pozitif sıfır, yanlış negatif ise % 1 den azdır. Tanı ertelenmesi ise % 5 civarındadır. En büyük zorluk papiller lezyonların tanısındadır.
Meme tümörünün çapı 2.5 cm. veya daha küçük ise açık biopsi genellikle eksizyonel tiptir. Daha büyük lezyonlarda ise insizyonel biopsi yapılır.
MİKROSKOPİK TİPLER
Meme karsinomunun morfolojik çalışmasında 2 konu ön plana çıkmaktadır. Bunlardan birincisi, tümörün organın glandüler komponentine sınırlı olduğu (in situ karsinom) ya da stromaya invazyon gösterdiği ( invaziv karsinom) durumdur. İkincisi ise, duktal ya da lobüler tip olmasıdır.
Birinci durum son derece önemlidir. İn situ lezyonlar basit mastektomi ile tamamen tedavi edilebilir vakalardır. İnvaziv tümörlerde ise prognoz birçok faktöre bağlıdır. İkinci durumda ise tedavi şekli değişebilir. Duktal ve lobüler tümörler aynı kökenli yani TDLU kökenlidir. Ancak duktal ve lobüler karsinomlar arasında multisentrite ve bilateralite konusunda farklılıklar vardır.
İN SİTU KARSİNOM
Duktal karsinoma in situ (DCIS)
Tümörün organın glandüler komponentine sınırlı olduğu lezyonlara in situ karsinom adı verilir. Bazal membran aşılmamıştır ve stromaya invazyon yoktur. DCIS nun bir çok tipi vardır. Bunlar, komedo, papiller, solid, kribriform, mikropapiller, clinging, kistik hipersekretuar gibi tiplerdir.
Komedo karsinom
Büyük boyutlara ulaşabilir. Ortalama çapı 2-5 cm. dir. % 50 si santral yerleşimlidir. Multisentrite % 32, bilateralite % 10 dur.
Makroskobik olarak, kalın duvarlı duktuslar ve içlerinde basmakla dışarı çıkan nekrotik tümör dokusu, lezyona komedo özelliği verir.
Mikroskobik olarak, duktuslar genişlemiş ve ortalarında nekroz vardır. Tümör hücreleri belirgin atipi ve mitoz gösterirler, geniş sitoplazmalıdırlar.
Lobüler karsinoma in situ (LCIS)
LCIS makrokobik olarak bir özellik göstermez, rastlatısal olarak bulunur. Vakaların % 70 i multisentrik, % 30-40 ı bilateraldir.
Mikroskobik olarak, meme lobülleri genişlemiş ve içleri üniform, yuvarlak, küçük dar sitoplazmalı, normokromatik hücrelerle doludur. Atipi, mitoz, pleomorfizm ve nekroz yok ya da minimaldir. Vakaların % 25-30 unda daha sonradan invaziv bir karsinom gelişir. Normal popülasyona göre risk 10 kat daha fazladır.
İNVAZİV KARSİNOM
Klasik invaziv duktal karsinom (İDK)
Makroskobi, tümör sert, kötü sınırlı ve kesilmeye karşı dirençlidir. Kesit yüzü gri-sarıdır. Çevre parankim ve yağ dokusuna doğru uzanan trabekül yapıları tümöre yengeç benzeri bir görünüm kazandırır. Kanser kelimesi de bu görünümden Latince olarak türetilmiştir. Nekroz, kanama ve kistik dejenerasyon görülebilir. Tümör üst tarafta meme derisini, altta pektoral kası ve fasyasını tutabilir. Sert kıvamda olan tümörler bol miktarda bağ dokusu içerirler ve skirrö karsinom adını alırlar.
Mikroskobik olarak, tümör hücreleri geniş sitoplazmalı, veziküler nükleusludur. Atipi ve mitoz tümörden tümöre değişir. Bu hücreler genellikle adalar, kordonlar, yuvalar, glandüler ve tübüler yapılar ile bazen tek tek hücreler şeklinde diffüz bir dizilim gösterirler. Vakaların % 60 ında nekroz, % 90 ında elastoz ( duktus ve venlerin çevresinde hücreden fakir elastik bağ dokusu), % 60 ında kalsifikasyon görülür. Perinöral lenfatik invazyon % 28, lenfatik invazyon % 33 ve kan damarı invazyonu % 5 olarak izlenir.
Tübüler karsinom
Ortalama yaş 50 dir. İyi diferansiye bir karsinomdur. Tümör küçük, ortalama 1 cm. çapında ve sert ve kötü sınırlıdır.
Mikroskobik olarak, benign bir lezyona benzer, tübüler yapılar tek sıralı hücrelerle döşeli ve iyi diferansiyedir, atipi, mitoz ve nekroz yoktur. Organoid yapının olmaması, tübüler yapıların stromada düzensiz dağılımı ve myoepitel hücrelerin bulunmaması tanıda yardımcı olur. Prognoz oldukça iyidir.
Kribriform karsinom
Elek ya da kalbur gibi yapısı nedeniyle bu isim verilmiştir. Prognozu iyidir.
Müsinöz karsinom
Mukoid, kolloid ve jelatinöz karsinom olarak da bilinir. Postmenopozal kadınlarda görülür.
Makroskobik olarak iyi sınırlı, ince septumlarla ayrılmış jelatinöz bir kitledir. Palpasyonda krepitasyon hissi verir. Kanama sık bir bulgudur.
Mikroskobisinde, fazla atipi ve mitoz içermeyen küçük hücre toplulukları ve adenoid yapılar, müsin gölcükleri içinde yüzüyor izlenimi verirler. Müsin daima ekstrasellülerdir. Pür müsinöz karsinomda prognoz iyidir. Mikst olduğu zaman, diğer komponentin prognostik özelliğini gösterir.
Medüller karsinom
Elli yaşın altında görülür. Makroskobik olarak, büyük ve iyi sınırlrdır. Tümör yumuşak kıvamda, kesit yüzü solid, homojen, gri rekli ve bazen küçük nekroz alanları içerir.
Mikroskobik olarak, tümör çevreden iyi sınırlıdır, ekspansiv gelişim gösterir. Tümör hücreleri büyük, pleomorfik ve bol mitoz gösterirler. Nükleus büyük ve nükleolus belirgindir. Hücre sınırları belirsizdir. Bu nedenle sinsisyal bir görünümü vardır. Bu hücreler diffüz bir dağılım gösterirler, glandüler yapılar ve müsin yoktur. Tümörün periferinde lenfo-plazmositer bir infiltrasyon vardır.
Aksller lenf bezi metastazı sıktır ancak az sayıdadır. Prognozu klasik invaziv duktal karsinomdan daha iyidir.
Duktal karsinomun daha bir çok özel tipi vardır. Bunlar, papiller , apokrin, jüvenil, karsinoid tümör ve vb. dir.
Yayılma özelliği gösteren tipler
İnflamatuar karsinom
Klinik bir terimdir. Tüm meme kırmızı, sıcak ve ödemlidir. Bu görünümüyle bir mastiti anımsatır, bu nedenle inflamatuar karsinom ismi verilmiştir. Memede invaziv bir karsinom vardır ve dermal lenfatikler tümör hücreleri ile doludur. Klinik tabloya da bu neden olur. Prognoz kötüdür.
Paget hastalığı
Meme başı derisinde kabuklanma ve egzama benzeri bir lezyon ve hemen daima meme dokusunda in situ ya da invaziv bir karsinom vardır. Prognoz da bu tümörün özelliklerine bağlıdır.
Mikroskobisi, epidermis içinde büyük, berrak sitoplazmalı, atipik nükleuslu tek tek, gruplar halinde ya da glandüler yapılar şeklinde, bazal tabakada yoğunlaşmış hücreler vardır.
Bowen hastalığı ve malign melanomla ayırıcı tanısı gerekir.
İnvaziv lobüler karsinom (İLK)
İLK un karakteristik mikroskobik görünümü, bağ dokusu içinde tek tek, tek sıra halinde (indian file) ya da nonneoplastik duktuslar çeresinde konsantrik dizilim (hedef tahtası) gösteren, küçük, sitoplazmaları dar, üniform hücrelerdir. Stroma yoğundur, duktuslar ve venler çevresinde elastozis vardır. Görülme sıklığı %0.7-20 civarında değişmektedir.
Yayılma ve metastaz
Meme karsinomu, direkt invazyon, lenfatikler ve kan yolu ile yayılır. Lokal invazyon ile meme parankimine, meme başına, deriye, fasyaya, pektoral kasa ve göğüs duvarındaki diğer yapılara yayılır. Bu metastazlardan bazıları tanı sırasında bulunabilir veya aylar, yıllar ya da on yıllar sonra ortaya çıkabilir.
Lenf bezi tutulumunun en sık yeri aksilladır (% 40-50), daha sonra supraklaviküler (% 20) ve internal meme (% 20) bölgeleri gelmektedir. Uzak metastazlar, iskelet sistemi, akciğerler, plevra, karaciğer, sürrenal ve santral sinir sisteminedir.
Prognoz
Ortalama 5 yıllık yaşam klinik olarak lokalize hastslık için % 60 ve bölgesel hastalık için ise % 34 dür. Ancak bu oranlar bazı klinik ve patolojik faktörlere bağlı olarak değişiklikler gösterir.
- Hastanın yaşı : Tanı sırasında 35-50 yaş arasında olanlarda prognoz iyidir. Bu yaş sınırları dışında kalanlarda prognoz kötüdür.
- Gebelik ve laktasyon : Meme kanseri gebelik ve laktasyon sırasında kötü prognoz gösterir.
- Oral kontraseptifler : Herhangi bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.
- Erken tanı : İyi prognoz
- İnvaziv olup olmaması : Meme kanseri için en önemli prognostik belirleyicidir. İn situ karsinomlar pratik olarak % 100 kürabldır.
- Tümör boyutu : Nodal metastaz ve yaşam oranları ile tümör boyutu arasında iyi bir korelasyon vardır.
- Sitoarşitektürel tip : Tübüler, kribriform, medüller, pür müsinöz, papiller, adenoid kistik ve jüvenil karsinom iyi prognoz gösterirler. Buna karşılık taşlı yüzük hücreli ve inflamatuar kaesinom kötü prognoz gösterir.
- Mikroskopik grade : Tübüler yapı, nükleer atipi ve mitoz sayısına göre yapılır ve prognozu etkiler.
- Tümör sınır tipi : İtici sınır tipi infiltratif gelişenden daha iyi prognoz gösterir.
- Stromal reaksiyon : İltihabi hücre infiltrasyonu olmayan tiplerin (medüller karsinom hariç) sürpriz olarak daha iyi prognoz gösterdiği bulunmuştur.
- Tümör nekrozu : Kötü prognoza işaret eder.
- Elastozis : Endokrin tedaviye daha iyi cevap verir.
- Deri invazyonu : Kötü prognozu gösterir.
- Meme başı invazyonu : Kötü prognozu gösterir.
- Lenfatik tutulum : Tümörün nüks edeceğini gösteren bir bulgudur.
- Kan damarı tutulumu : Uzak metastaz ve kötü prognozu gösterir.
- Aksiller lenf bezlerinin durumu : En önemli prognostik parametrelerden biridir.
- Lokal nüks : Kötü prognozu gösterir.
- Tedavi şekli : Hiç tedavi görmeyenlerde 5 yıllık yaşam oranı % 18 dir.
0-216-5218836
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder